Il sistema sanitario nazionale, รจ figlio di quelle realtร post dopoguerra, dove una nazione che continuava a trarre vantaggio dall’espansione incredibile dovuta al piano Marshall, decise di investire i propri profitti nel sistema piรน democratico mai visto: Il Sistema Sanitario Nazionale.
LE ORIGINI
Prima del SSN come lo conosciamo oggi ci sono state differenti modifiche e mutazioni. Il sistema assistenziale nel secondo dopoguerra era organizzato in enti mutualistici o casse mutue, ciascun ente era responsabile e competente di fornire assistenza alla propria categoria. In sostanza, l’assistenza sanitaria era legata al proprio status di lavoratore, che concedeva un assicurazione per il suddetto e la propria famiglia. Questo sistema ovviamente creava una disomogeneitร delle prestazioni assicurate dalle varie mutue. Proprio da qui deriva il sinonimo che erroneamente ancora molti utilizzano attribuendolo all’attuale SSN.
La legge 296 del 13 Marzo 1958 emanata dal governo Soli istituรฌ per la prima volta il Ministero della Sanitร scorporando l’Alto Commissariato per l’Igiene e la Salute Pubblica dal Ministero dell’Interno. A seguire la legge 132 del 12 Febbraio 1968 (Legge Mariotti) riformรฒ il sistema degli ospedali, che fino ad allora erano gestiti per lo piรน da enti di assistenza e beneficenza, trasformandoli di fatto in enti pubblici.
La legge 386 del 17 Agosto 1974 estinse i debiti degli enti mutualistici nei confronti di quelli ospedalieri, sciolse i consigli di amministrazione dei primi e nรฉ dispose il commissariamento, trasferendo le competenze dell’assistenza alle regioni.
Il 23 Dicembre del 1978, con la legge 833 il sistema sanitario fu fondato con decorrenza dal 1 Luglio 1980 e il sistema mutualistico fu soppresso.
IL PRIMO SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
L’anno di fondazione dunque ufficialmente risale al 1978, con attuazione nel 1980, circa 22 anni di evoluzioni per il nostro democratico sistema sanitario nazionale.
Negli anni 80 perรฒ si mostrarono alcune criticitร , dalla burocratizzazione delle USL, all’interesse della politica nella gestione passando per la mancanza di autonomia manageriale, fino ad arrivare alla de-responsabilizzazione finanziaria USL e Regioni. Queste criticitร portarono ad accumulare un debito pubblico enorme.
Gli anni 90 portarono un clima di crisi assoluta, l’Italia dovette affrontare una crisi politica-istituzionale, un esempio fu tangentopoli, dovette sottostare ai parametri di Maastricht, in risposta al debito pubblico galoppante e le difformitร create dall’interesse politico nella gestione della sanitร pubblica.
REAGIRE ALLA CRISI
La risposta a tutto questo fu il Decreto Bindi (Decreto Legislativo 229/99). Questa riforma porto all’attuazione dei seguenti princรฌpi:
- Regionalizzazione
- Sistema di Finanziamento
- Quasi-mercato
- Aziendalizzazione
- Nuova struttura organizzativa delle aziende e introduzioni dei meccanismi operativi lo
LA REGIONALIZZAZIONE
Con la regionalizzazione, i comuni vengono meno alla gestione del USL che diventano autonome e sotto la gestione regionale. Viene data maggiore autonomia anche per gli SSR (dimensione territoriale dell’ASL, identificazione ospedali aziende “quasi-mercato”, nomine DG, accreditamento) e maggiore autonomia anche nella gestione delle finanze (diviso tra finanziamenti e copertura dei disavanzi).
La regionalizzazione inoltre riduce il potere nazionale sul controllo delle ASL che perรฒ identifica e definisce i LEA (giร LUA) ovvero i Livelli Essenziali di Assistenza, che si identificano nelle prestazioni essenziali che ogni regione deve provvedere a garantire gratuitamente ai propri cittadini.
Il governo centrale identifica i LEA ed il budget necessario per provvedere a garantire questi livelli assistenziali ai cittadini. Le regioni sono obbligate a garantire i LEA a tutti i cittadini, eventualmente anche usando risorse proprie. Una Regione puรฒ decidere di aggiungere ai LEA alcune prestazioni gratuite per i propri cittadini, utilizzando le proprie risorse.
QUASI MERCATO
Il quasi mercato รจ una strategia finanziaria unica nel suo genere. Essa consiste in una parziale separazione tra acquirente “per conto del paziente” (Aziende USL) e produttore (Aziende Ospedaliere), un sistema di pagamento di tariffe per prestazioni generando una tensione competitiva tra produttori ed un sistema di finanziamento basato pro capite con pagamento della mobilitร .
L’AZIENDALIZZAZIONE
Nella riforma Bindi esiste inoltre una attenzione per le nuove realtร sociali. Si iniziano a pensare alle performance e ai risultati raggiunti dai General Manager (Direttori Generali) i contratti dunque diventano privati a tempo determinato e con un attenzione particolare per i risultati raggiunti. Inoltre, si introduce il temine marketing all’interno di una realtร che fino ad ora di mercato non si รจ mai interessata. Le USL, le ASL e le AO iniziano a fare “business” per la prima volta.
I PROBLEMI DEL SSN
I problemi perรฒ non mancano, la sanitร rimane motivo di interesse per le mafie e le frange corrotte della politica. Il denaro scorre a fiumi, molte aziende private fanno contratti con le aziende ospedaliere per fornire servizi. La sanitร diviene motivo di guadagno, riciclaggio, appalti discutibili e sparizione dei sistemi di investimento. L’autonomia implica anche un minore controllo statale e piรน interessi personali in gioco.
I PREZZI, GLI APPALTI E LE MAFIE
Aghi, garze, protesi. Tutto pagato a peso dโoro, ma soprattutto con differenze che toccano anche lโ800% tra un ospedale e lโaltro dโItalia. Assurditร dettate non solo, anzi quasi mai, dalla qualitร dei prodotti, quanto invece dal caos che regna sugli appalti, da una gestione della spesa pubblica fallimentare e allegra, dalla centrale unica di acquisti mai decollata e da controlli affatto efficienti. Tutti correttivi promessi dai diversi ministri e dai vari Governi, rimasti perรฒ tra i buoni propositi e nel tutto italiano libro dei sogni. Ad andare a spulciare nei conti delle Asl del Belpaese รจ stata lโAutoritร di vigilanza sui contratti pubblici e quel che รจ emerso รจ stato il caos completo.
Aghi pagati tra un minimo di 9 centesimi e un massimo di 25 euro, con una differenza del 177%, suturatrici monouso per cui cโรจ stato chi ha speso 188 euro e chi รจ arrivato a spenderne 520, garze in cotone acquistate tanto a 2,89 euro quanto a 7,47, con una variazione del 158%. Ospedali che pagano 284 euro per una protesi dโanca e altri che pagano 2.575 euro, con una differenza dellโ806%. Tutto per gli stessi prodotti utilizzati nello stesso Paese. E che dire degli stent coronarici: stesso dispositivo, ma cโรจ chi lo ha acquistato a 150 euro e chi a 669. Steli femorali pagati 1.200 euro e 2.100 euro, ovvero il doppio. Inserti tibiali fissi per cui sono stati spesi 199 euro da una Asl e piรน di 1.000 da unโaltra, con una differenza di ben il 478%. Sembra un mercato impazzito quello dei dispositivi medici. Ma questi sono solo alcuni degli acquisti su cui si รจ concentrata lโattenzione dellโAuthority, cercando di farsi largo tra appalti e clausole. Uno screening compiuto insieme allโAgenas, lโAgenzia nazionale sanitaria per i servizi regionali, analizzando le gare dโappalto aggiudicate tra il 2010 e il 2011. LโAutoritร di vigilanza, in base a quanto previsto dalla manovra voluta dallโallora ministro Giulio Tremonti nel 2011, ha fissato anche dei prezzi medi di riferimento.
I CASI DELLE MAFIE IN SANITร
Un articolo di Quotidiano Sanitร (raggiungibile a questo link) dedica una intera lista di situazioni in cui la mafia ha instaurato direttamente rapporti con i presidi sanitari. Si cita contestualmente lโassegnazione dei servizi di gestione della โcamera mortuariaโ dell’ Azienda Ospedaliera Sant’Andrea di Roma, che ha visto coinvolto anche il direttore generale dellโAo, Egisto Bianconi. Attraverso alcuni complici (tra cui la moglie), il boss Guerino Primavera aveva fatto da intermediario e garante per un titolare di una ditta di pompe funebri, avvicinando il direttore generale dellโazienda ospedaliera (con cui il titolare della ditta aveva stretto accordi corruttivi) nonchรฉ il responsabile unico del procedimento e presidente della commissione di gara. In cambio dellโaggiudicazione, il titolare della ditta aveva promesso a Guerino Primavera lโassunzione della moglie, versando un corrispettivo mensile, a fronte di una fittizia prestazione di lavoro.
Nel casertano, il clan Zagaria โmantiene una forte la sua struttura imprenditorialeโ e โlโala militare, sia pur mantenendo un basso profilo, rimane tuttora capace di controllare il territorio rimanendo molto radicata nella provincia di Caserta e, soprattutto, in grado di mantenere saldi i rapporti con le pubbliche amministrazioni, non solo locali ma anche di livello superioreโ. Per la Dnaa โsignificative, in tal senso, appaiono le indagini che hanno consentito di accertare il controllo, da parte delle criminalitร organizzata casertana, e, segnatamente proprio del clan Zagaria, degli appalti nel delicato settore della sanitร โ.
Ancora nel casertano, un โtassello importanteโ dellโopera investigativa รจ rappresentato dalle indagini svolte sulla ASL di Caserta, โpresso la quale si รจ accertata lโinfiltrazione nel tessuto degli appalti dellโAsl di Caserta, di Angelo Grillo, imprenditore di punta del clan Belforteโ. Anche in questo caso il sistema di penetrazione utilizzato รจ quello collusivo-corruttivo, โcon modalitร addirittura pervasive ed abituali, con una corruzione che potrebbe definirsi โa pioggiaโ. In un susseguirsi di mazzette, escort, viaggi premio, Grillo, un piede nella camorra di Marcianise ed un altro nei salotti politici e dellโalta burocrazia, corrompeva e conquistava appalti pubbliciโ.
Allarme anche in Sardegna e nel distretto di Cagliari, dove โlโillecito condizionamento nella fase di aggiudicazione delle gare di appaltoโ, da parte dโimprese provenienti da altre regioni, โsta emergendo nelle indagini relative alla stipula di un โcontrattoโ pluriennale per lโaffidamento, mediante project financing, della concessione dei lavori relativi alla ristrutturazione e al completamento dei presidi ospedalieri San Francesco e C. Zonchello di Nuoro, San Camillo di Sorgono e dei presidi sanitari distrettuali di Macomer e Siniscola.
Ma anche lโUMBRIA si colloca tra le regioni in cui si registra โuna forte presenza di cosche di ndranghetaโ e lโanalisi delle risultanze dellโattivitร svolta dalla DDA di Perugia nel periodo di interesse evidenzia โun pericoloso trend evolutivo nella dimensione quantitativa e qualitativa dei fenomeni criminali organizzati, con gruppi stabilmente insediatisi nel territorio ove hanno assunto caratteri di autonomi sodalizi, seppur sempre collegati allโorganizzazione โmadreโ calabreseโ. Secondo la sezione antimafia il clima prosperoso e la non abilitร a riconoscere tempestivamente le modalitร mafiose hanno dimostrato campo fertile per l’installazione di una nuova cosca calabrese.
I casi citabili, ad ogni modo, sono decine, con poca differenza tra nord e sud.
LE ECCELLENZE NON SONO POCHE
Il SSN perรฒ non รจ solo sprechi e difficoltร , ma anche eccellenze e successi. Il problema del gap che intercorre tra le regioni determina una perdita nelle classifiche Europee, ma se prendessimo una regione come l’Emilia Romagna i risultati sarebbero entusiasmanti. Nella tabella si puรฒ vedere come la regione Emilia Romagna stia tra i primi posti garantendo di fatto una delle assistenze migliori d’Europa.
CONCLUSIONI
Il SSN รจ uno dei sistemi nazionali piรน democratico e fondamentalmente altruistico esistenti al mondo. Le varie criticitร sono le stesse che l’intera nazione soffre oggigiorno. Altri sforzi devono essere fatti per il raggiungimento di obiettivi importanti quali la garanzia di equitร tra le varie regioni, adempimento all’erogazione dei LEA e miglioramento delle finanze.
Bisogna creare strumenti funzionanti e vincolanti per ASL che permettano a tutti i cittadini di reportare ed avvisare eventuali mancanze con lo scopo di avere una protezione e un livello di assistenza essenziale garantito e senza la necessitร di ricorrere costantemente alle vie legali.
I fondi sono certamente necessari ed un incremento deve essere correlato all’aumento del numero di pazienti, senza perรฒ dimenticare che bisogna migliorare l’efficienza, garantendo che quanto investito venga speso nel modo piรน attento possibile, eliminando, da quel processo, le influenze corruttive che ci portano a sprechi ed favoritismi.
Fonti:
http://www.quotidianosanita.it/m/regioni-e-asl/articolo.php?articolo_id=37097
Sprechi di Stato, il fallimento dei costi standard. Ecco perchรฉ una siringa costa piรน al sud che al nord
https://m.huffingtonpost.it/massimiliano-abbruzzese/eurohealth-2013-sanita-italia_b_5314778.html
L’allevamento deve sempre essere supportato dal rispetto delle realtร naturali dell’animale. Questo ovviamente deve intercorrere con le necessitร economiche e organizzative dell’azienda di allevamento. Ciรฒ nonostante, รจ sicuramente corretto un aumento del prezzo delle carni, in misura di un ridotto utilizzo delle stesse, giร di per se dannose per la salute se consumate in grandi quantitร . Inoltre รจ necessaria una sensibilizzazione dietro al mercato delle carni. Ogni animale deve sicuramente vivere in un contesto che si affacci piรน possibile alla sua naturalitร . I principi etici fondamentali per l’animale sono:
L’impronta idrica che รจ utilizzata per l’allevamento รจ di circa 2422 miliardi di metri cubi l’anno pari ad 
rendono impossibile la generazione di nuovi germogli che portano al conseguente isterilimento del terreno. La continua pressione dello zoccolo provoca compattamento del terreno, mentre l’estirpazione della vegetazione effettuata dall’animale per nutrirsi provoca impoverimento della flora. Il compattamento del terreno diminuisce la capacitร della terra di trattenere acqua e di rigenerarsi, mentre l’impoverimento della flora compromette la resistenza del suolo non piรน trattenuta dalle radici e riduce funzioni essenziali svolte dai sistemi vegetali quali l’assorbimento dell’acqua e il riciclo degli elementi nutritivi: la terra finisce cosรฌ per essere sempre piรน esposta all’erosione del vento e dell’acqua e destinata all’isterilimento agricolo.
tutti. In italia, oltre il 50% dei cereali prodotti รจ utilizzato per nutrire gli animali e il 36% del terreno finalizzato alla coltivazione dei cereali รจ utilizzato in ultimo per nutrire gli animali. Per quanto riguarda la soia, l’altro principale componente dei mangimi moderni, oltre il 70% della produzione mondiale รจ usata negli allevamenti.
Necessaria รจ l’eliminazione dalla dieta di tutti i giorni delle carni ed un ritorno alla dieta mediterranea, basata piรน su piante leguminose e piante tipiche della dieta tradizionale delle differenti regioni. L’uso dell’allevamento deve essere largamente diminuito per quanto NON eliminato. Sebbene una dieta vegetariana sia complessivamente piรน sostenibile e salutare, la completa eliminazione della carne proveniente dall’allevamento estensivo comporterebbe la perdita di specie ed habitat associate a questa pratica tradizionale. Mantenere sul territorio forme di allevamento estensivo pertanto, permette la conservazione di molte specie ed habitat naturali. ร necessario perรฒ garantire un equilibrio: lโeccessiva pressione del pascolo causa lโerosione del suolo, una bassa pressione comporta lโevoluzione della vegetazione in bosco e la scomparsa del pascolo.